Образец заявления о смене врача гинеколога скачать |
Заявление о выборе врача.Образец №3 Заявление о выборе врача Главному врачу_____________________________ (наименование медицинской организации) __________________________________________ (Ф.И.О. руководителя МО) от ________________________________________ (Ф.И.О. гражданина) __________________________________________ (№ полиса ОМС, наименование страховой медицинской организации) __________________________________________ (адрес места жительства) __________________________________________ (контактная информация: тел. раб., дом., сот., e-mail) В соответствии с п. 2 и п. 7 ст. 21 закона «Об основах охраны здоровья граждан РФ» от 21 ноября 2011 г. №323- ФЗ пациент имеет право на выбор лечащего врача. Руководствуясь вышеизложенным, ПРОШУ: Предоставить мне возможность получать медицинскую помощь врача _____________________________ ________________________________________ (специальность врача) (Ф.И.О. врача) От выбранного врача ___________________________ согласие получено / от выбранного врача согласие не получено / с соответствующей просьбой непосредственно к врачу не обращался (лась). Причины смены врача: • качеством оказания медицинской помощи неудовлетворен; • при обращении к врачу в медицинской помощи было отказано; • выбранный врач пользуется большим доверием / у выбранного врача больше опыта / выбранный врач более квалифицирован и т.д.; • другая причина _______________________________________________. «___» ______________ 20___ г. Подпись ______________________. Скачать:
 |
| Что почитать: | |